แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง

* HN (ดูจากใบนัดหรือบัตรโรงพยาบาล) :
* หมายเลขประจำตัวประชาชน :
* ชื่อ - สกุล :
* หมายเลขโทรศัพท์มือถือ :
* อายุ :
* ที่อยู่ :
* รพ.สต. :
* สิทธิการรักษา :


ยาที่แพ้ **ถ้ามีระบุ : ตรวจสอบการแพ้ยาด้วยตนเอง คลิกที่นี่
* ประวัติการเจ็บป่วย :


* ประวัติโรคร่วม :


โรคร่วม :


โรคไตวายเรื้อรัง ระดับ :


ประวัติการตรวจคัดกรอง :


ระดับน้ำตาลปลายนิ้ว :
ระดับความดันโลหิต :
ผู้ดูแลที่บ้าน :
การรับยา :


* รายชื่อยาที่ได้รับ :
เลือกรูป 1
เลือกรูป 2
* จำนวนยาที่เหลือ :
* วันนัดหมาย : เดือน/วันที่/ปีคศ. ตัวอย่าง 11 กุมภาพันธ์ 2564 ระบุ 02/11/2021 :
* ชื่อผู้บันทึก :